EL ROL DE LA FACULTAD DE MEDICINA EN UN NUEVO SISTEMA NACIONAL DE ATENCIÓN A LA SALUD.
La Convocatoria de la VIII Convención Médica Nacional se da un contexto de esperanza en torno a una posible transformación de la caótica situación actual del subsistema de atención a la salud. Entiendo que es un deber ineludible participar en los debates y emitir opiniones con franqueza. En especial es un deber para quienes integramos la Universidad de la República y, muy en especial, para los docentes de la Facultad de Medicina.
A mi juicio no es aventurado comenzar por afirmar que nada en el país está bien. No se trata de solucionar un pequeño desastre que afecta al subsector de la salud. Se trata de reorganizar la vida institucional de un país que sufre un proceso de destrucción social extraordinariamente grave. La centralidad que en la organización social le cabe al foro jurídico es tal vez el primer problema a resolver. Creer que en el Uruguay existe el llamado estado de derecho y que el Poder Judicial cumple alguna de sus funciones, aunque sea en pequeña escala, es un grave error. Podríamos seguir repasando lo que acontece con el sistema financiero, la enseñanza en todos los niveles, la organización de la actividad productiva, etc. y siempre encontraremos el mismo problema: a medida que ha avanzado la crisis se ha perdido de vista el objetivo central de cada institución y ha crecido inexorablemente la burocratización en el peor sentido de la palabra. El sufrimiento de la gente se ha transformado en un enorme e interminable expediente en cuyas fojas se ha perdido el origen del problema y lo que hay que resolver: que la gente deje de sufrir. Periódicamente emerge, en los noticieros idénticos que nos proporcionan los canales de televisión, algún que otro problemita. Por ejemplo, que un estudiante liceal balea por accidente a una compañera de banco y la deja parapléjica para siempre. Sin falta se suceden mesas redondas, simposios y declaraciones que suelen tener siempre el mismo trasfondo. Algo así como que hay graves problemas – pero no tan graves con en el resto de América Latina - , que se tomarán medidas para que en las inmediaciones de los Liceos se disuada la violencia y numerosos análisis en torno a las causas profundas de estas desgracias. Entretanto seguimos sin asumir que se ha llegado a un punto sin retorno, que sólo el pesimismo más radical es lo que puede ayudar a que surja el único optimismo válido, el que alimenta en forma permanente y constante la voluntad de transformar en serio las cosas.
Hace mucho tiempo Marx señaló que la realización de los objetivos no se agota en su enunciación sino en su realización. Es un profundo deseo personal que las conclusiones de la Convención Médica sean una enunciación de objetivos pero que contengan, además, los tramos de medidas que conduzcan a su concreción. Esta operación no se puede lograr, a mi juicio, si no se parte de la visión que expresamos en el primer párrafo. La esencia del problema consiste- en el caso del sector salud – en que el usuario (paciente, enfermo o como se quiera significar) en lugar de estar en el centro de la atención de la salud poblacional ha quedado relegado a la periferia, es la variable más despreciable de la ecuación. Otro tanto acontece con el sistema educativo, donde es el estudiante el que ha sido olvidado o en los tribunales donde suelen quedar por el camino las personas concretas que esperan dictámenes lo más justos posible. Sé que en cada caso se pueden mencionar excepciones y que la situación que uno trata de describir sintéticamente no es el resultado de la visión malevolente de nadie en particular. Cabe aclarar, por otra parte, que la postergación sistemática de las personas en la salud, la enseñanza, la justicia y en otros dominios se refiere a aquellos que de alguna manera están integrados a los subsistemas de referencia. Existe, además, un sector de excluidos sociales que sencillamente no existen, que nunca verán médico o curandero, profesor o sota de bastos, abogado de oficio o picapleitos de cuarta. Creo que fue Esmoris quien dijo que si Kafka hubiese vivido en el Uruguay de hoy sería un escritor costumbrista. No me parece casual que la letra de Cambalache se haya puesto de moda y que esa moda dure ya mucho tiempo. El humor es, después de todo, siempre una cosa muy seria.
Entrando un poco más en materia – que es la del título – llama la atención que en la agenda de la VIII Convención Médica no figuren dos cuestiones que están íntimamente relacionadas: el rol de la investigación en Ciencias Biomédicas y la gran cuestión de generar tecnología propia, nacional o regional en un sentido amplio. Como no soy, desde hace muchos años, un investigador, me siento muy cómodo realizando este tipo de afirmaciones. Afortunadamente, no obstante, prestigiosos investigadores han pensado propuestas al respecto, por ejemplo destinar un 2% de lo que el país gasta en atención sanitaria al financiamiento de la investigación. Creo que este asunto debería estar en la agenda y el hecho de que no se destaque en el debate es un síntoma de inmadurez en la reflexión del colectivo médico. Si reflexiono desde mi posición como docente de la Facultad de Medicina, con ocasionales posibilidades de influir en la marcha de los acontecimientos, no tengo más remedio que tomar nota del empeoramiento en la calidad de la enseñanza, de la acumulación de un atraso académico que debe preocuparnos a todos. Cree el aldeano vanidoso que el mundo entero es su aldea, decía Martí al inicio de uno de sus más brillantes textos, tan vigente hoy que muy bien podrían leerlo todos los presidentes de América Latina al asumir sus mandatos para decir más de lo que suelen decir.
Aún a riesgo de parecer demasiado teorizante considero que existe otra conceptualización previa a ingresar en materia. Un eterno dilema para las sociedades humanas ha sido el de tener que lidiar con el incoercible deseo de emancipación del género humano y, al mismo tiempo, con la necesidad de tener que regular las actividades humanas. Este dilema debiera ser tenido en cuenta cada vez que se adoptan medidas regulatorias en cualquier terreno y, es obvio, también en la salud. El neoliberalismo en sus formulaciones más serias ha hecho bastante más camino del que hubiese sido deseable, entre otras cosas porque suele presentarse como inclinando el fiel del dilema hacia el lado de la emancipación, que siempre ha sido una reivindicación del progresismo ideológico. Considero, no obstante, que para no perderse en este asunto sería bueno tener siempre como norte la posibilidad – siempre muy difícil -, de regular sin coartar la necesidad de emancipación individual, lo que supone siempre un arduo trabajo de imaginación en pos de flexibilidad y la decisión de considerar siempre bajo sospecha toda regulación, pasible de ser cambiada cuando se advierten los inevitables cambios que seguirán sucediéndose en todos los órdenes del quehacer médico. Creo advertir que en muchas de las preocupaciones de quienes han intervenido en el debate hacia la VIII Convención subyace la no resolución de este dilema y me parece que plantear esta cuestión puede ayudar a pensar a quienes tendrán la responsabilidad de proponer y adoptar decisiones en el futuro.
Yo estoy convencido de que los problemas que la Facultad de Medicina tiene planteados deben ser analizados desde afuera hacia adentro, mientras que la implementación de las transformaciones debe ser llevada a cabo desde adentro hacia fuera. Tengo la impresión de que la en las últimas décadas se ha procedido al revés. Tal vez una cierta omnipotencia del sistema académico ha llevado, muchas veces, a considerar que el rol de la Facultad es más decisivo de lo que realmente es. Tal vez esta omnipotencia ha sido el resultado de que no todos los sectores del sistema académico merecen ese nombre, es decir han sido incapaces de advertir con claridad lo que está fuera de la Facultad. Es necesario ser muy cuidadoso para generalizar pero de alguna manera hay que señalar los grandes problemas. Uno de ellos es, sin duda, que la existencia de un número no pequeño de servicios de Facultad que funcionan apenas durante cuatro horas por día, con docentes cuyos cargos son de 24 horas representa un serio escollo para el desarrollo del un ambiente genuinamente académico, para la génesis de un contexto de descubrimiento real y para la motorización de un sistema de innovación tecnológica realmente eficaz. Este es un serio asunto a resolver y no creo que pueda ser substituido por la educación permanente u otros tramos de la educación médica, porque todos adolecen de las mismas limitaciones. Pensemos, por un momento, que el actual Internado Obligatorio está muy lejos de lo que debiera ser, que las Residencias no son el espacio de formación todo lo exigente que son en otras partes del mundo y que los espacios de docencia donde se forman nuestros médicos – en todos los niveles -, no funcionan como tales a tiempo completo sino apenas unas horas por día. Es probable que los uruguayos seamos más inteligentes que el resto de los humanos, pero creo que si no definimos ciertas cosas básicas corremos el riesgo de querer inventar lo imposible, por ejemplo jugar las eliminatorias con ocho mediocampistas y delanteros y con defensores cuasi nominales, condenados de antemano a contemplar las espaldas de los delanteros rivales.
Existe un reclamo que viene de afuera y que se refiere a la necesidad de limitar la formación de médicos. Al mismo tiempo algunos señalan como una incongruencia, por parte de la Facultad, el hecho de que la propia Facultad “limite” el ingreso a los postgrados. En estos reclamos, que a veces parecen un clamor, existen, en mi opinión, varios malentendidos. Lo que está limitado es el ingreso a aquellos cursos de postgrado que sólo pueden llevarse a cabo por la vía de las residencias. En los restantes casos lo que se exige es una prueba de suficiencia y cuando se observa el panorama completo se constata que el acceso a los cursos de postgrado es ilimitado, además de ser gratuito. Tanto lo es que es fácil encontrar colegas que han realizado más de un curso de postgrado. Debe señalarse, por otra parte, que el corporativismo más o menos extendido, más o menos salvaje, es siempre una consecuencia o un efecto y no el origen de los problemas. Que un cierto grado de corporativismo haya encontrado en la Escuela de Graduados un medio de cultivo apropiado no es casual. En última instancia no deja de ser un efecto colateral de todos los otros males de fondo que hay que tratar de resolver.
Quienes sostienen que la gran solución es limitar el ingreso a la Facultad parecen no tener en cuenta ciertas realidades que van mucho más allá de la mera formación de recursos humanos para el sector salud. Tienen sí en cuenta un aspecto de la realidad que es innegable: el exceso de médicos en el país. No pretendo minimizar este aspecto, agravado por hecho de que el personal ya formado posee niveles de calidad que tienden a disminuir. No es racional, a mi juicio, negar las funestas consecuencias de este exceso de médicos – y de algunos otros perfiles técnico-profesionales afectados a la salud- : desocupación, subocupación, generación artificial de ofertas de servicios, etc. Es más, me encuentro entre quienes consideran que un reordenamiento del sistema, en base a los principios de equidad y en función de una organización adecuada de la salud que ponga el acento en el primer nivel de atención y en los aspectos preventivos, llevaría a una mayor desocupación médica. Las proyecciones en cuanto al número de médicos son tan elocuentes que uno podría asegurar que la Facultad de Medicina está formando, sin proponérselo explícitamente, profesionales suficientes para cubrir el territorio uruguayo y vastas regiones del MERCOSUR. También parece claro que la proyección del actual estado de cosas llevará inexorablemente a un aumento de la desigualdad en las prestaciones de servicios de tal magnitud que sólo un tercio de habitantes del país podrá pagar una atención digna y los otros dos tercios deberán resignarse a lo que dice la canción de José Luis Guerra que sintetiza en una frase la situación en República Dominicana ( “ aquí no se cura ni un callo en un pie”). En esta otra proyección muy pocos médicos tendrán trabajo real y es probable que ellos mismos sucumban luchando para liquidarse unos a otros.
Ocurre, sin embargo, que la propuesta de limitar el ingreso no tiene en cuenta otras realidades que deben ser tenidas en cuenta, si es que queremos encontrar una solución viable al problema. En primer lugar, cada año egresan de enseñanza secundaria unos 15.000 estudiantes capacitados para cursar estudios universitarios. En los términos propositivo-racionales que preconizó Weber para explicar las decisiones humanas que unos 2.000 jóvenes opten por estudiar Medicina y Derecho es coherente y correcta. Dejará de serlo cuando a esos jóvenes se les ofrezca otro país y no se avanza mucho cuando se trata de explicar el fenómeno apelando al supuesto arraigo de una tradición cultural tipo m´hijo el dotor. En segundo lugar, es difícil expresar con palabras la magnitud del engaño que consiste en considerar que esos jóvenes están realmente capacitados. Por desgracia un alto porcentaje de esos jóvenes no cumple con los requisitos mínimos de preparación intelectual para afrontar una formación genuinamente universitaria. A pesar de muchas dificultades la Facultad ha logrado detectar este fenómeno y estudiarlo con cierta solvencia. En el resto de la Universidad se ha verificado el mismo diagnóstico. Los jóvenes, mientras tanto, son inimputables por definición. Son, por el contrario, victimas de un sistema educacional que bloquea gran parte de sus posibilidades de desarrollo. La Universidad, por su parte, ha sido bastante lenta para advertir la gravedad de este fenómeno y va dando respuestas parciales, insuficientes o inadecuadas, según los casos, a este serio asunto. Como la demanda de educación terciaria o postsecundaria seguirá creciendo inexorablemente encontrar una respuesta a este problema será cada vez más acuciante. Lo que puede hacer la Facultad es concentrarse en dos cuestiones básicas: cumplir con el cometido intransferible de mejorar la calidad académica de sus cursos y, por ende, la solvencia técnico-científica de sus egresados y – por otra parte – contribuir en la medida de sus escasas posibilidades a reparar las insuficiencias de formación de quienes acceder a la educación superior. En los hechos la institución se ha visto tironeada por dos concepciones extremas: una, la propuesta limitacionista, que agrava todos los problemas y sólo conduce a un elitismo inaceptable; otra, la propuesta voluntarista según la cual le misión de la Facultad es erradicar las desigualdades de oportunidades por la vía de considerar que todo aquel que se inscribe puede y debe culminar sus estudios.
Es sabido que la Facultad se fundó en 1875 en un clima adverso a su creación. Adverso al punto de que su primer egresado fue procesado por ejercicio ilícito de la profesión. Han pasado unas cuantas décadas desde entonces y cuando uno repasa la historia de la institución constata que las etapas fermentales de su desarrollo han tenido como común denominador la apuesta a la investigación en ciencia y tecnología socialmente pertinentes, el enfoque en los grandes problemas nacionales, el compromiso con una educación de calidad y una sintonía con concepciones globales vinculadas a un proyecto de país. Pienso que las obligaciones de la Facultad en el presente siguen pasando por esas coordenadas. Como el momento nacional que vivimos es extremadamente difícil el encuentro de soluciones atinadas es, quizá, más complejo que en otras ocasiones. Pese a ello los debates que se verifican en el cuadro de la VIII Convención permiten mostrar que hay mucha gente con ideas renovadoras y fecundas, que disponemos de personas ilustradas y capaces de ir construyendo un panorama alentador.
Dos cuestiones más, antes de terminar estas reflexiones tan francas como apresuradas. La Facultad debe autoexigirse para poder exigir. Como institución académica tiene un rol intransferible a cumplir, cual es su participación en la elaboración de normativas asistenciales fundadas académicamente. Yo no he mencionado al M.S.P. porque me parece obvio que todo lo visto en este dominio debe ser superado. Pero creo que cuando tengamos un Ministerio digno de tal nombre la propia Facultad deberá también “ponerse las pilas” para poder cumplir con su misión académica.
En los debates ha aparecido lo que podríamos llamar la cuestión “constitucional” respecto a la salud. Si no entendí mal para poder descentralizar la asistencia a la salud es necesario hacer una reforma constitucional. Ya hace unos años aprendí que para poder crear un sistema terciario de educación superior independiente de la Universidad de la República también es necesario reformar la constitución. ¿No estaremos ante un problema para el cual es necesario recurrir a soluciones más radicales? ¿No será pertinente reformar la constitución de tal manera que las grandes cuestiones de la salud y la educación figuren en normas legales menos complicadas que la Constitución de la República, en especial a la hora de cambiarlas?
Dr. Fernando Rama