1- Fundamentos para una política de salud
1.1 -Para comprender y desarrollar una política de salud, tendremos en cuenta, por un lado, las conclusiones que emanan del documento de diagnóstico que precede a este capítulo, y por otro, el marco conceptual sobre la salud y la atención integral a la salud.
Del documento de diagnóstico nos interesa destacar, en este momento, la inequidad múltiple del actual estado de situación y que hemos ejemplificado abundantemente.
1.2-Sobre el concepto de salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la definió, en 1946, como "el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad", lo que constituyó un intento de definir la salud en sentido positivo y no solamente por la negativa (como ausencia de enfermedad). Esta definición señala, además, la triple dimensión física, mental y social de la salud.
Villar y Capote han desarrollado el siguiente concepto, más integrador y a nuestra manera de ver, más ajustado a la realidad contemporánea: : la salud es una categoría biológica y social, que se encuentra en unidad dialéctica con la enfermedad, resultado de la interacción del individuo con su medio, que se expresa en valores mensurables de normalidad física, sicológica y social, que permite al individuo el cumplimiento de su rol social, que está condicionada al modo de producción y a cada momento histórico de la sociedad y constituye un inestimable bien social"
1.3- La Atención Integral a la Salud, según Villar, "comprende un conjunto de actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente, desarrolladas por equipos de trabajadores de la salud con propósitos de promover la salud, proteger contra la enfermedad, recuperar y rehabilitar al individuo enfermo, realizadas en todos los casos con una orientación preventiva y con un triple enfoque, somático, sicológico y social" (Villar, H.: La salud una política de Estado, 2003). Este concepto, a tener en cuenta para la elaboración de políticas de salud, implica la participación de múltiples actores y sectores de la sociedad, o sea "implica la participación multisectorial debidamente programada". Según esta concepción, las actividades están dirigidas a las personas sanas (actividades de promoción y protección d la salud), a las personas enfermas (recuperación, rehabilitación), al medio ambiente (saneamiento, etc.) y a la sociedad (políticas de desarrollo).
2- Características básicas de una política de salud
2.1.-Una política de salud deberá ser explícita, coherente, factible y viable.
2.2.- Deberá ser explícita, o sea se deberá establecer como tal. Precisamente, existe una discusión en nuestro país sobre la existencia o no de políticas de salud. Unos sostienen que no hay una política de salud, otros que la hay muy claramente alineada con las políticas suprasectoriales, como las políticas macroeconómicas.
De cualquier manera parece evidente que no existe una política de salud claramente formulada, escrita, y mucho menos, que logre niveles de acuerdo importantes que permitan su permanencia más allá de los períodos de gobierno o de las sucesivas y cambiantes vicisitudes de los ministros de turno.
2.3- Deberá ser coherente con las políticas formuladas para otros sectores de la sociedad, especialmente para aquellos cuya relación con la salud es evidente. De acuerdo al marco conceptual reseñado en (1), no se concibe la permanencia de una determinada política de salud ni la pretensión de obtener buenos resultados con ella si las orientaciones en materia de trabajo, salario, vivienda, seguridad social y ciudadana, medio ambiente y política de distribución de los recursos y de la riqueza nacional, no son sinérgicas con las que rigen el sector que nos ocupa.
Esto, que es verdad para cualquier sector de la vida nacional, lo es en mayor grado aún en materia de salud por la gran y diversa interrelación que existe con múltiples aspectos de la vida ciudadana.
2.4.- Deberá ser, asimismo, factible, concepto de naturaleza económica. Esto quiere decir que todas y cada una de las medidas que se tomen para dar cumplimiento a esas políticas, deberán contar con los recursos necesarios y de ser posible, se deberá establecer el origen de los mismos.
2.5.- Deberá ser viable, o sea, se tendrán en cuenta y potenciarán todos aquellos elementos, históricos o presentes, que constituyan fortalezas y oportunidades para el cumplimiento de esa política.
En ese sentido, se considerará la viabilidad desde distintos ángulos: la viabilidad técnica (experiencia nacional e internacional con políticas similares, conocimientos y aptitudes de los recursos humanos, etc), la viabilidad política, que apunta a discernir el grado de acuerdo general o consenso que existe a nivel social y político para llevarlas a cabo, y la viabilidad económica en cuanto a la posibilidad de generar más recursos que los que ya se destinan para la salud o de gestionar mejor los existentes.
2.6.- Es deseable que una política de salud sea una política de Estado. Esto quiere decir que los diversos actores políticos y sociales deberían acordar en sus lineamientos generales y decidin aplicarla con rasgos de coherencia interna y permanencia, tratando de que se den las menores interferencias posibles originadas por los cambios propios de la vida democrática.
Lo anterior no debe ser un obstáculo para que determinados sectores de la vida nacional (políticos o sociales) intenten llevar adelante procesos de cambio o reforma si tienen, legítimamente, la convicción de que sus propuestas interpretan mejor la realidad y las expectativas, necesidades y deseos de grandes contingentes de población.
3- Ejes principales de una política de salud
3.1- Una política de salud debe asegurar una cobertura universal de la población, con equidad, eficacia, eficiencia, accesibilidad, calidad, continuidad, equilibro entre centralismo y descentralización, solidaridad y participación comunitaria.
3.2.- Debe asegurar la cobertura universal formal, es decir, debe llegar a toda la población sin distinciones de ninguna naturaleza.
La salud es un derecho de cualquier persona y el Estado está obligado a garantizar el efectivo cumplimiento de ese derecho.
Ya vimos en el capítulo de diagnóstico que la cobertura formal en nuestro país no alcanza al cien por ciento de la población, y aún para los que poseen esa cobertura formal existe una brecha entre la misma y la cobertura real, que es necesario cerrar rápidamente.
3.3.- La política de salud debe asegurar la equidad. No tiene ninguna justificación ni económica ni ética, el mantenimiento de la irritante diferencia existente entre la asistencia en el sector público y el privado, y tampoco las diversas formas de inequidad reseñadas en el capítulo anterior, ni en lo salarial del personal de salud, ni en las condiciones de trabajo, ni en la distribución de los recursos entre los dos subsistemas y al interior de cada uno de ellos, ni en el acceso a la alta tecnología.
La equidad se traduce como la atención a la salud que cada cuidadano debe recibir en función de sus necesidades.
Debe desterrarse definitivamente el concepto de que la salud es una mercancía cuya propiedad se ajusta a la lógica del mercado: mientras unos disponen de recursos para acceder a la asistencia de niveles aceptables, otros deben conformarse con una asistencia de menor calidad, mientras una parte del personal de salud trabaja con salarios deprimidos, otros son propietarios de empresas lucrativas.
3.4.- La política de salud debe disponer de los recursos y ordenar las acciones que permitan asegurar la eficacia, esto es, el logro de los objetivos nacionales en materia de salud, que en ningún caso deben ser relegados a un papel secundario por los objetivos de empresas o individuos.
Evaluar la eficacia de una política requiere elaborar indicadores claros y metas viables en función de los principales problemas que aquejan al sistema.
Los clásicos indicadores de mortalidad deben ser ampliados con otros que permitan medir otros impactos posibles de las políticas de salud como la incapacidad, invalidez, calidad de vida, etc.
3.5.- Los recursos que el país destina la salud no son de escasa magnitud, aún cuando medirlos en función del porcentaje del PBI es engañosos.
Efectivamente, el PBI ha tenido un descenso espectacular en los últimos años, y la siguiente comparación muestra elocuentemente que con porcentajes menores del PBI dedicados a la salud el gasto per cápita en salud es mayor: mientras Uruguay, con 10% del PBI dedicado a la salud en 1998 tenía un gasto per cápita de 943 dólares, Finlandia, con 6.9% del PBI gastaba 1570 dólares per cápita, y España, con 7% del PBI dedicado a la salud gastaba 1215 dólares per cápita.
Como dice H. Villar, el porcentaje de gasto sobre el PBI "nos sirve para analizar cómo se distribuye el PBI pero no nos indica cuánto se está gastando efectivamente per cápita" (Villar, H. La salud una política de Estado, pág. 28 Montevideo, 2003).
De todas maneras, los recursos son siempre finitos y las políticas de salud deben poner mucho énfasis en la eficiencia, esto es, la relación existente entre el costo y el beneficio.
3.6.- Accesibilidad. Podemos tener un sistema de salud, una atención médica de alto nivel en cuanto a calidad, recursos adecuados de diagnóstico y tratamiento, pero no tener asegurada la accesibilidad. Nuestro sistema mutual, para grandes contingentes de afiliados al mismo, es un ejemplo paradigmático de ello.
Las políticas de salud deben asegurar la accesibilidad al sistema, tanto en lo geográfico, como en lo económico, oportunidad de la atención requerida y ofrecida y en lo administrativo-burocrático.
3.7.- Debe asegurar una asistencia de calidad, es decir, satisfactoria para el usuario. Para ello es necesario normatizar la asistencia sin que ello sea un obstáculo a la libertad de cada profesional o equipo para aplicar las medidas que considere más oportunas y convenientes en cada caso e acuerdo la situación particular de cada evento.
En ese sentido, una política adecuada de salud debe apuntar a la elaboración, discusión y aplicación de consensos y guías basados en la mejor evidencia disponible.
Creemos que componentes esenciales de la calidad de la asistencia en nuestro país son el enfoque integral, la orientación preventiva en todos los niveles, el trabajo en equipo y la atención con un hondo contenido humano y no sólo técnico.
3.8.- La atención debe ser contínua, desde la concepción hasta la muerte, por lo que es deseable que un mismo equipo básico de salud se encargue de dicha asistencia.
La continuidad de la asistencia requiere establecer con mucha precisión los mecanismos de referencia y contrarreferencia que la hagan posible e Historia Clínica única.
3.9.-Es necesario concretar al mismo tiempo, una centralización normativa y una descentralización ejecutiva.
El Uruguay necesita cambios urgentes en su sistema de salud, y esos cambios deben ser liderados por el órgano rector y representativo de los intereses nacionales en materia de salud, que es el Ministerio de Salud Pública, en el marco de una reforma del Estado que le dé dirección y sentido al mismo.
La descentralización y sus acompañantes, la coordinación y complementación de servicios y la regionalización, son claves para el establecimiento de un Sistema Nacional de Salud por lo que es necesario jerarquizarlos como improntas de las políticas de salud.
3.10.- La solidaridad debe ser una característica esencial del nuevo sistema.
Ello es particularmente importante en lo que se refiere a la financiación del cuidado de la salud.
Esta Convención sostiene que el cuerpo médico nacional no aceptará ninguna forma de estructura, organización o financiamiento de la atención médica que deje librado a las posibilidades económicas de cada persona el efectivo cumplimiento de ese derecho humano intransferible.
Por lo tanto, quedan fuera de discusión aquellos mecanismos de prestaciones cuya nivel, calidad, extensión depende de lo que cada uno pague.
Lo solidaridad intergeneracional deberá ser complementada con políticas y medidas concretas de accesibilidad a la asistencia que efectivicen la solidaridad entre sanos y enfermos.
3.11.- La participación de la comunidad en forma organizada e informada, y de los distintos actores de la salud es fundamental para la formulación de objetivos y prioridades, y para el desarrollo, mantenimiento y adecuación de los cambios que se proponen.
Entre los actores a consultar están las instituciones prestadoras de servicios que integrarán el Sistema de Salud excepto las que tienen un claro sentido de lucro, las instituciones formadoras de recursos humanos, proveedores, funcionarios y usuarios.
Cada uno de los actores tendrán responsabilidades claramente asignadas, de ser posible mediante medidas con un grado de formalidad mayor que las administrativas.