De alguna manera, los procesos internos de un sistema son los que aseguran o dan tendencias a los resultados de dicho sistema, valga para cualquier tipo de sistema en cualquier orden de la vida. También hemos aprendido esta verdad, que parece elemental, durante unos años en la dirección de una empresa de salud. Desde hace una ponchada de años "se intenta" modificar la forma de atención ambulatoria, que es la mayor parte de la actividad médica, "se intenta" fomentar la atención preventiva y el modelo de atención primaria, "se intenta" mejorar la relación médico-paciente, "se intenta" hacer una medicina más integradora, "se critica" que las leyes del mercado predominen sobre otros criterios, y así con muchos temas desde hace tiempo pendientes. Y digo "se intenta", "se critica" así, en tercera persona, porque quizás nadie lo ha asumido con la responsabilidad en primera persona, o al menos nadie con la autoridad y/o el poder suficientes. Hay innumerables documentos escritos, grandes acuerdos, y sin embargo, poco o nada ha cuajado. Y no es porque los médicos no tengan nada en sus manos, esa es una excusa de tamaño tan grande como el descreimiento que genera. No es porque los médicos sean, seamos, mentirosos. Creo que es porque enfocamos en los resultados que queremos del sistema, pero no nos aseguramos de modificar los procesos que conducen a esos resultados.
Por ejemplo, actualmente la remuneración médica en una relación de dependencia está determinada por un laudo que tiene algunas de estas características: a) hay un salario básico que es la mayor parte del salario total, b) hay un pequeño porcentaje dado por la antigüedad en la institución, c) existen distintos factores de multiplicación para varias especialidades, d) se dispone de un promedio de 10 minutos para atender a los pacientes. Por muchos esfuerzos que se realicen para lograr otros resultados de este o cualquier otro sistema de salud, será imposible lograr resultados distintos a los actuales si no se modifican, por ejemplo, las características del proceso de remuneración y el laudo médicos. Sigamos con los ejemplos: a) mientras que el componente casi único de la remuneración sea el salario básico, el proceso marcará a los médicos una fuerte tendencia a la baja producción y al abandono de la actualización, minimizando de esa manera los esfuerzos que actualmente están exclusivamente fundamentados en los valores éticos, que los hay y los habrá, pero que son claramente insuficientes como garantía de una buena medicina (¿o acaso los médicos recibimos un crédito ético junto con el título?), b) siempre que el valor de la hora jerarquice únicamente la especialización, habrá una fuerte inclinación a buscar una especialidad como forma de recibir una mejor retribución. Alcanzada la especialidad, no habrá más estímulos de tipo económico para continuar la adquisición de conocimiento, c) con escaso tiempo para la dedicación a los pacientes, se dificulta el proceso racional inductivo y deductivo y se atenta contra la relación médico-paciente, favoreciendo la solicitud de exámenes y el pase rápido a especialistas: es decir, una medicina más cara, más fragmentada y menos eficaz, d) un laudo que habilita el cobro por acto médico, como el que regula las especialidades anestesico-quirúrgicas en Montevideo, es fuertemente distorsionante en muchos aspectos, básicamente en que el salario depende estrechamente de la "productividad" o cantidad de trabajo, que queda librada muchas veces al juicio y criterio del propio médico, dejando de lado lo más importante que es la calidad del trabajo. Es decir, las condiciones del proceso actual de alguna manera garantizan muy eficazmente que el sistema sea hiperespecializado, hipertecnologizado, hiperbiologicista, poco eficaz.
Al discutir estos temas con otros colegas, en vistas a la 8va Convención, me ha llamado la atención el alto grado de acuerdo con los postulados, pareciera que hay un muy alto consenso con los resultados que se pretenden del sistema. Por otro lado, he percibido un igualmente alto descreimiento en el logro de esos resultados, a la vista está la baja participación en esta Convención. Creo que debiéramos plantearnos francamente, crudamente, algunas preguntas: ¿estamos dispuestos a llevar a cabo una estrategia firme para alcanzar esos resultados?, y en ese caso, ¿cuáles son las garantías para lograr esos resultados?, es más, ¿es posible crear garantías en una Convención Médica, fuera o lejos de los ámbitos de poder?. A mi modesto y quizás optimista entender creo que sí. Que es posible. Creo que debemos "bajar al detalle" esos postulados, creo que nuestra bandera no debe ser solamente un "Estatuto de trabajo médico" sino que esta Convención debe trabajar, o dejar trabajando a un grupo seriamente comprometido con metas y objetivos bien concretos en la elaboración misma de ese Estatuto, sabiendo que el mismo, sin duda, no tendrá apoyo unánime, porque justamente atentará contra muchos de los procesos que actualmente dan seguridad al actual sistema, y por lo tanto favorecen a los actuales grupos de poder. Como ejercicio, me permito proponer mis respuestas a un cuestionario que ha servido de guía para la discusión en mi zona, vinculado al tema de Trabajo Médico, en el entendido de que allí están una de las claves del proceso que asegurará los postulados del Sistema de Salud.
1. Acceso al trabajo. 1.1. Debe implementarse la confección de una especie de "pronóstico laboral", que permita visualizar a los estudiantes que están aproximadamente en la mitad de la carrera cuáles serán sus posibilidades laborales. Esta base de datos deberá estar centralizada, ser de fácil acceso, y deberá contener los siguientes datos por especialidad: - cantidad de médicos en esa especialidad - relación médicos especialisas / usuarios - edades de los médicos - cantidad de médicos con postgrado o residencia iniciada - probabilidad de empleo (determinada según un puntaje calculado uniformemente en base a los criterios antedichos). De esta manera, un estudiante en la mitad de la carrera podrá saber, por ejemplo, que en Fray Bentos hay una baja probabilidad para trabajar en oncología y una alta probabilidad de trabajar en cardiología. 1.2. En base a los mismos datos, debe conformarse una "bolsa de trabajo" única y nacional, en la que puedan anotarse libremente todos los médicos para ser eventualmente convocados por las instituciones públicas o privadas. No se podrá ingresar a un cargo si no se está registrado en esa bolsa de trabajo. 1.3. El ingreso al trabajo debe estar pautado por un criterio uniforme, en el que se tengan en cuenta méritos y actuación. Estos registros nacionales (el pronóstico laboral, la bolsa de trabajo y el registro de concursos) deben estar controlados por un organismo multisectorial: un representante del MSP, un representante médico gremial, un representante estudiantil gremial, un representante institucional.
2. Formas de dependencia 2.1. El Estatuto de trabajo debe habilitar varias formas de relación laboral: a) la clásica, de dependencia, b) la liberal, c) empresas médicas autorreguladas. 2.2. Podrán haber empresas propietarias de médicos, en cuyo caso los mismos estarán regulados no en su condición de médicos como tales sino que serán controlados de acuerdo a su condición de empresarios, por las mismas normas que regirán a todos los propietarios de empresas de salud. 2.3. Actualmente el Ministerio de Trabajo obra como protección ante los intereses de los trabajadores médicos. Creemos que debe existir un organismo con características proactivas, que controle y regule estas relaciones de dependencia, que incluya representación gremial e institucional. 3. Condiciones laborales, carrera funcional, DPMC 3.1. Debe haber una carga mínima laboral, por períodos limitados de tiempo, financiada con fondos del Estado y de los propios médicos, y regulada por un organismo con representantes estatales y gremiales. 3.2. Debe haber una carga máxima laboral, determinada según carga horaria y no según remuneración, regulada por un organismo mixto, con representantes estatales y gremiales. 3.3. No debe haber limitación para desempeñar cargos en distintas instituciones, sino que habrá limitación de carga horaria. 3.4. Debe implantarse la carrera funcional. Los criterios a tener en cuenta serán: - Antigüedad en el desempeño de la actividad médica, no solo en la institución - evaluación funcional por parte de los superiores inmediatos, según criterios que deberán ser uniformizados, que incluirá el cumplimiento de las actividades de DPMC y de las pautas y guías internas - evaluación de la población asistida, efectuada por instituciones claramente neutrales - Las actividades de investigación y publicación, así como de docencia, podrán ser tenidas en cuenta, pero no serán los criterios de mayor valor tal como sucede frecuentemente en nuestro ámbito. 3.5. Debe ser requisito imprescindible el cumplir con criterios mínimos de DPMC para ejercer la labor médica. 3.6. Los trabajadores médicos no propietarios de una empresa de salud deberán tener alguna forma de representación formal en la dirección de la misma.
"Parte 6", última 4. Formas de remuneración 4.1. La remuneración médica tendrá dos componentes: a. Un componente básico, no superior al 60% del máximo posible para cada actividad b. Un componente variable, que podrá alcanzar el 40% del máximo posible. Este componente variable tendrá en cuenta: - antigüedad, no superior al 10% del máximo posible - evaluación funcional, que incluirá el desempeño en las actividades de DPMC, aplicación de guías y pautas en el desempeño laboral, relación médico-paciente. - evaluación de la comunidad asistida, - formación académica 4.2. Si bien en general las instituciones de asistencia médica no tienen fines de lucro, debería existir un mecanismo que habilite beneficios económicos a sus trabajadores en función de los resultados (no solo económicos) de la empresa. 5. Retiro médico 5.1. Debe haber una edad límite de retiro de la actividad médica asistencial directa. 5.2. Debe haber un incentivo de tipo económico para el retiro "precoz" 5.3. Debe posibilitarse que el médico, luego del retiro de la actividad asistencial directa, pueda ejercer distintas funciones amparadas legalmente, como ser: consultoría en especialidades, participación en organización de actividades de DPMC, tutoría.