Sábado 7 de agosto de 2004
Dr. TABARÉ GONZÁLEZ.- Tenemos hoy con nosotros a la Directora del Departamento de Gestión y Regulación del Trabajo, que depende de la Secretaría de Gestión del Trabajo y Educación en Salud, que es una de las principales Subsecretarías del Ministerio de Salud de Brasil.
Maria Helena Machado es socióloga y académica en el campo de la sociología de las profesiones y está desarrollando iniciativas muy interesantes en esta materia. Está abordando, incluso, una que nos involucra, que es procurar la instalación de un foro permanente del MERCOSUR, que sea capaz de integrar asociaciones profesionales abarcando toda el área de trabajadores de la salud de nuestra región.
Es investigadora de la Fundación Oswaldo Cruz y tiene la responsabilidad ya mencionada, dentro de la cual está abordando una etapa trascendente de cambios en una reforma que profundice aspectos de un Sistema Único de Salud, que están formulados, pero que obviamente están requiriendo ajustes muy importantes frente a realidades tan diversas como las que tiene nuestro hermano país, con la división político-territorial en estados y -como nos comentaba recién Maria Helena Machado- con los más de 5.500 municipios en que está dividido Brasil.
Entonces, en este contexto vamos a tener el gusto de escuchar a nuestra ilustre visitante -a quien mucho agradecemos su presencia-, que nos referirá las experiencias que se están viviendo en el campo de la salud y de las reformas en salud en este proceso de transformación de la realidad brasileña.
Dra. MARIA HELENA MACHADO.- Quiero primero agradecer mucho la invitación para participar de esta importante e histórica Conferencia, o mejor dicho, Convención Médica Nacional. Agradezco especialmente al Dr. Marcos Carámbula, Presidente del Sindicato Médico del Uruguay y Presidente de la 8ª Convención Médica Nacional.
Es un honor y un privilegio participar de un momento histórico como el de las elecciones presidenciales. El gobierno de Lula agradece y aguarda con entusiasmo y esperanza el resultado de las elecciones, con la seguridad de que triunfará lo que sea mejor para la población del Uruguay. Buena suerte a todos, hermanos uruguayos.
Mi presentación es una mezcla, en la que hablaré un poco de los médicos y más especialmente de lo que nosotros estamos haciendo ahora en el gobierno brasileño, en el gobierno de Lula.
Con la concepción de un mundo moderno, el gobierno de Lula y especialmente el Ministerio de Salud tienen la propuesta de tratar el área de recursos humanos, el área de trabajo, como un área estratégica.
Para que ustedes tengan una idea del tamaño de Brasil -todo el mundo conoce su tamaño, pero también sus problemas tienen esa misma dimensión-, es un país con 176 millones de habitantes, que abarca cinco regiones geográficas, con 27 estados y 5.561 municipios, de los cuales 61 son fronterizos con el MERCOSUR y más de 600 con América Latina.
Otro dato importante -porque al ser muy grande, más grande es el problema- es que es un país que tiene 5.561 municipios, pero más del 90% de ellos tienen menos de 50.000 habitantes. Es un país que tiene una cantidad muy grande de municipios, pero sin profesionales adecuados y sin infraestructura social, de salud, de educación, de transporte.
Es un país que tiene una concentración muy grande de población en un volumen muy pequeño de municipios. Básicamente, el 3% o casi el 4% contiene toda la población brasileña.
En la Secretaría tengo la responsabilidad de la Dirección Nacional del área de regulación y negociación del trabajo en la salud. Es un área que abarca 2:200.000 empleos en la salud en todo el país, siendo que nosotros hablamos de un Sistema Único de Salud. Esos empleos se dividen así: el 33% es de nivel superior y el resto corresponde a nivel medio y técnico.
Otra cuestión importante es la concentración del empleo y de la infraestructura de salud en el Brasil. A pesar de la municipalización, con un Sistema Único de Salud, el Brasil tiene hoy todavía una concentración muy grande en las regiones Sur y Sudeste, o sea, San Pablo, Río de Janeiro, Minas Geraes, Río Grande del Sur, Santa Catarina y Paraná.
Un punto importante al que quería referirme es el "boom" de las escuelas. Tal vez aquí no se da una situación parecida a la de Brasil, pero Argentina ya tiene ese problema y también otros países de América Latina. En poco tiempo, en menos de cinco o seis años, ha habido un aumento muy grande de profesionales de la salud.
Para que tengan una idea, hasta 1995 había 82 escuelas de medicina, y hoy hay 124; en odontología, había 89 y hoy hay 161; en farmacia, eran 56 y pasaron a ser 347; y en enfermería había 108 y hoy hay 334. Es un "boom" de escuelas que va a significar, en un máximo de diez años, también un "boom" de profesionales de la salud. No sabemos qué vamos a hacer con tantos profesionales de la salud. Va a haber un desequilibrio entre la oferta y la demanda de profesionales.
En Brasil, tomando solamente la cantidad de médicos, tenemos actualmente casi 300.000. Hay 460.000 empleos médicos, lo cual representa más del 60% de todos los empleos de nivel superior del Sistema Único de Salud. Hoy se forman, anualmente, en torno a 2.500 médicos en Brasil. De manera que con un aumento de más del 50% de las escuelas, creo que en unos diez años vamos a tener más o menos 10.000, 11.000 ó 12.000 nuevos profesionales por año. Es un problema serio.
De esas 124 nuevas escuelas para médicos, buena parte son privadas y hay una concentración muy grande en el Sur y en el Sudeste.
Otro punto importante a señalar es la distribución de los profesionales. El Brasil también tiene un problema serio en cuanto a la distribución de los médicos. Hay una concentración en algunos puntos, pero en la mayor parte del país hay un problema serio con respecto a la relación entre el número de médicos y la población. Hay alrededor de 1.500 municipios que no cuentan siquiera con un médico ni con un enfermero que viva en el lugar. Entonces, un médico tiene que atender dos o tres municipios, lo cual plantea un problema serio. Hay una carencia de profesionales en buena parte de los municipios brasileños, que son los que mencioné antes: municipios chicos, que no tienen infraestructura social.
La gráfica que estoy exhibiendo muestra la relación entre médicos y habitantes.
También es importante mencionar que al final de la década del noventa coordiné una encuesta nacional sobre los médicos brasileños, lo cual dio lugar después a la publicación de un libro de divulgación nacional.
El cuadro que estoy mostrando da algunos datos: en el sector público, que es muy importante para los médicos de modo general, actúa el 70% de los médicos brasileños. Claro que también hay un 60% que trabaja en el sector privado y un 75% que lo hace en el consultorio. Pero es muy importante el Sistema Único de Salud para los médicos, los enfermeros y todos los profesionales de la salud. Como promedio, cada médico tiene tres empleos.
Después de una reforma del Consejo Federal de Medicina y de la Asociación Médica Brasileña, quedaron 52 especialidades, más una cantidad de subespecialidades. La lista que se está exhibiendo muestra todas las especialidades que hay en Brasil.
¿Cómo está la salud en el Brasil?
A pesar de que la salud es un área de protección, regulación y control del Estado, la realidad brasileña viene apuntando a una inadecuada y peligrosa desarticulación entre salud como bien público y aquellos que producen ese bien. O sea, ha habido una pérdida muy grande en cuanto a la importancia de la salud como área estratégica del Estado. Eso se traduce en salarios bajos, condiciones precarias de ejecución de las actividades esenciales, ausencia de incentivos e infraestructura adecuada para producir una política de valorización profesional, entre otros problemas, todo lo cual ha llevado a muchos de esos profesionales a abandonar la idea de hacer salud pública. Ha sido por lo menos una década perdida, que ha conducido a la salida de una cantidad muy grandes de trabajadores -médicos, enfermeros- del Sistema Único de Salud.
Hoy tenemos los siguientes problemas, que creo que no son sólo del Brasil, porque es una situación más amplia que afecta a toda América Latina.
Existe precariedad en el trabajo, lo cual significa ausencia de condiciones mínimas de trabajo y ausencia de derechos laborales, como derecho a vacaciones, a jubilación, a licencia por enfermedad, etc.
Hay una pérdida del sentido de la carrera profesional, pues de los 27 estados y más de 5.000 municipios brasileños, en la mayoría no existen planes de carrera profesional que contemplen la valorización de los trabajadores.
Otro punto es las bajas condiciones de trabajo, que generan el desestímulo y la deshumanización del trabajo, tanto para los administradores como para los trabajadores. Hoy estaba hablando aquí sobre los problemas de los procesos éticos de los médicos. Buena parte de estos problemas tienen que ver con la ruptura de la relación ética entre profesionales y usuarios. Este es un aspecto muy importante: hay una deshumanización de la relación de los médicos con los pacientes, de los pacientes con los médicos, de los profesionales con la población general y de ésta con los profesionales, de los administradores con los trabajadores; la deshumanización es general.
También se observa la desestructuración de la gestión de los recursos humanos en los estados y municipios. Esa es la situación que hoy existe en Brasil y que nosotros estamos tratando de cambiar.
Otro punto es el escaso diálogo entre administradores y trabajadores. Prácticamente no había negociación entre trabajadores y administradores. Había algunos casos que funcionaban de modo democrático, pero en forma general no había diálogo entre administradores y trabajadores.
También hay que señalar la desregulación del trabajo en la salud, que permitía el surgimiento de profesiones y ocupaciones sin el debido diálogo entre trabajadores, administradores, usuarios y la población, y sin control social.
Un aspecto al que ya me referí es el desequilibrio entre la oferta y la demanda de mano de obra en salud, a raíz del "boom" de nuevas escuelas. Eso lleva, como ya dije, a que preveamos para dentro de diez años un "boom" muy grande de nuevos profesionales de la salud.
Asimismo, hay que consignar la existencia de una disociación entre los especialistas existentes y los que se forman anualmente -particularmente por el Estado- y las reales necesidades del Sistema Único de Salud -el SUS- para atender a la población. Buena parte de los médicos, enfermeros, odontólogos y farmacéuticos están trabajando en las regiones Sur y Sudeste del Brasil, donde tienen equipamiento y las mejores condiciones. Buena parte del Brasil no tiene esos profesionales a su disposición.
El gobierno de Lula buscó la forma de enfrentar tantos problemas y desarrollar una política conjunta para buscar una salida conjunta. Entonces, se creó en el Ministerio de Salud la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en Salud, y dentro de ella hay dos Departamentos: el Departamento de Gestión y Regulación del Trabajo en la Salud -del cual soy la Directora- y el Departamento de Gestión de la Educación en la Salud.
Dentro del Departamento de Gestión y Regulación del Trabajo, tenemos dos coordinaciones: la Coordinación General de Gestión del Trabajo en la Salud, y la Coordinación General de Regulación y Negociación del Trabajo en la Salud.
Este Departamento tiene carácter nacional y es responsable de todos los trabajadores del Sistema Único de Salud, o sea, la formulación de políticas nacionales para por lo menos dos millones de trabajadores.
La idea es que el Departamento tiene la responsabilidad en materia de proposición, fomento, seguimiento y elaboración de políticas de gestión, planificación y regulación del trabajo en salud, a nivel nacional; también en materia de negociación del trabajo en salud junto con representantes de los sectores del gobierno y de los trabajadores, en lo que se refiere a la gestión, regulación y reglamentación del trabajo.
Frente a tantos problemas, el gobierno de Lula resolvió priorizar una agenda en la que se buscaban salidas positivas para los problemas de salud, de trabajo y de recursos humanos.
Les voy a exponer rápidamente algunas iniciativas que ahora están en curso y que venimos desarrollando.
Un gran programa es el plan de carrera, cargos y salarios. Está a cargo de una repartición ministerial que tiene la responsabilidad de pensar en una política nacional de carrera para todos los municipios y estados brasileños, a fin de rescatar la idea de que los profesionales de la salud necesitan una carrera profesional.
Otro punto es la carrera nacional del SUS -que es sistema nacional de salud- para áreas específicas, es decir, para localidades que tienen problemas de difícil acceso y carencias; por ejemplo, la Amazonia con su zona de selva, municipios muy pequeños, etc. La idea es llegar a tener una carrera nacional con base local para resolver en forma definitiva los problemas de asentamiento de profesionales en los lugares donde no hay condiciones para ello por razones de carácter financiero.
También es muy importante lo que nosotros llamamos la desprecarización del trabajo en el Sistema Único de Salud. A través de una resolución ministerial se creó un Comité Nacional que buscará formular políticas nacionales para resolver el problema de la precarización; es decir, se va a buscar un sistema que permita el ingreso de profesionales al Sistema Único de Salud a través de un concurso público, garantizando los derechos laborales y la seguridad social. Cabe señalar a propósito de esto que buena parte de los problemas que hoy tiene Brasil en materia de precarización del trabajo tienen que ver con la política del gobierno anterior, con la política neoliberal, que buscó la flexibilización de las relaciones laborales apuntando a lo que nosotros llamamos un Estado mínimo. Hoy el Brasil tiene en torno a 600.000 trabajadores en situación precaria, solamente en salud.
El Sistema de Salud tiene actualmente 2:300.000 trabajadores, y el 30% de esos trabajadores tienen una relación laboral precaria. Es un número muy grande. Nuestra intención es que ese programa de desprecarización, que comprende varias etapas, se ocupe en una primera instancia de los profesionales que actúan en la atención primaria: los médicos, los enfermeros, los odontólogos, los técnicos de higiene dental, auxiliares de enfermería y agentes comunitarios de salud, todos los cuales suman un total de aproximadamente 350.000 trabajadores. Buena parte de esos trabajadores, que actúan en programas de salud familiar, no tienen asegurados sus derechos laborales.
Hay otro punto extremadamente importante. Hoy el Dr. Becker habló sobre el Consejo Federal de Medicina y todas las funciones que cumple. Nosotros mantenemos un diálogo democrático con los sindicatos y las organizaciones gremiales, pero hacemos también una crítica porque en alguna medida realizan una acción corporativa y no representan a todos los trabajadores. Buena parte de los trabajadores no están vinculados a las corporaciones. Entonces, no estamos hablando de todos los trabajadores de la salud, incluyendo el nivel medio, técnico y superior, por lo cual hay que hablar en una forma más conjunta. Por eso fue creada, a través de una resolución ministerial, la Cámara de Regulación del Trabajo en Salud, que va a tener la función de debatir, producir y recomendar políticas de regulación del ejercicio profesional. Hoy, para crear una profesión de la salud o modificar la regulación de las profesiones, hay que pasar por esa Cámara. Consejos, sindicatos y asociaciones científicas trabajan juntos, dialogando y llegando a acuerdos sobre lo que es mejor para la población brasileña y para los trabajadores de la salud.
La idea es que el Estado brasileño reasuma su papel de regulador del trabajo en lo que concierne a la salud.
Asimismo, tenemos la negociación del trabajo en el SUS. En Brasil, hasta hace poco tiempo, la negociación entre administradores y trabajadores era muy reducida. Todavía continúa siéndolo, pero la idea es que la negociación laboral sea una plataforma política del gobierno de Lula. Entonces, en el área de la salud fue reinstalada la Mesa Nacional de Negociación Permanente del Sistema Único de Salud, que es un foro permanente de negociación entre administradores públicos y privados, y trabajadores. Es un punto absolutamente importante. Es una Mesa Nacional de Negociación que tiene representación de los administradores y de los trabajadores. En esa Mesa están representados los trece sindicatos nacionales, que representan a todos los trabajadores de la salud, y trece administraciones nacionales, que incluyen administraciones federales, municipales, estaduales y privadas, que componen el Sistema Único de Salud.
Se piensa tener un Sistema Nacional de Negociación, o sea, implementar mesas de negociación estaduales, regionales y municipales, conformando así un sistema nacional.
La idea es que para todo eso hay que tener una propuesta de estructura de trabajo y de educación en salud, bien organizada, a nivel estadual y municipal. Estamos haciendo un programa de apoyo a todos los administradores municipales y estaduales, y esperamos que el área de recursos humanos sea encarada como un área estratégica para los gobiernos municipales y estaduales, como hoy lo tenemos a nivel federal.
Hay otro punto que no es nuevo, ya que se dio también en gobiernos anteriores. Me refiero al área del MERCOSUR, que es muy importante.
Bajo el gobierno de Lula el MERCOSUR tiene una importancia un poco mayor políticamente, y también en el área de salud.
Yo soy la representante en el tema del ejercicio profesional en el área de salud en Brasil, por lo cual el próximo lunes voy a estar en Montevideo para, junto con Uruguay, Paraguay y Argentina, discutir una nueva pauta negociadora para la gestión de los recursos humanos en toda el área de salud. En lo que hace específicamente al área del ejercicio profesional, estamos buscando una reformulación de la pauta, partiendo de la base de que el MERCOSUR es una realidad y de que tenemos que enfrentar los diferentes aspectos involucrados.
He elaborado una nómina de algunos aspectos que creo que ustedes compartirán que son importantes para el área del MERCOSUR: es necesario pensar en homogeneizar la legislación sobre el ejercicio profesional -esto para todos los profesionales de la salud, no solamente los médicos-; compatibilizar la formación de especialidades; establecer un registro único a través de la matriz mínima que ya fue aprobada por la Comisión y por el GMC, que está integrado por los Ministros -es necesario ahora implementarla-; una base de datos común de los profesionales, cosa que todavía no tenemos y es preciso construir rápidamente; la reválida de los títulos en los Estados Parte; y evidentemente la definición de profesiones y ocupaciones de la salud, pues hay una infinidad de ocupaciones y profesiones diferentes en Paraguay, Argentina, Uruguay y Brasil; es necesario compatibilizar no sólo las especialidades, sino también las profesiones y ocupaciones.
También es necesario abordar los problemas de idioma y de desequilibrio cuantitativo de los profesionales de la salud en los Estados Parte; por ejemplo, entre Brasil y Uruguay, entre Argentina y Brasil, entre Brasil y Paraguay, sin contar con la propuesta de crecimiento del MERCOSUR, incluyendo a Perú, Bolivia, Colombia y, más recientemente, México.
El Departamento es responsable de la parte de educación, y ese es un tema del que se ha hablado en este Convención durante toda la tarde. Para pensar en la formación de recursos humanos, también se creó, por resolución ministerial, el Polo de Capacitación y Educación Permanente, que tiene la responsabilidad de ordenar y pautar políticas educacionales para el Sistema Único de Salud; el ordenamiento de la formación de los recursos humanos para el SUS; la definición de políticas educativas para la salud; la definición de necesidades de formación y capacitación en la salud; y el ordenamiento de las residencias médicas y de las demás profesiones en consonancia con las necesidades del SUS.
En resumen, esta es la agenda positiva del gobierno de Lula en el área de gestión del trabajo en el sector de la salud.
Antes de finalizar, quiero decir lo siguiente. En toda esa discusión que contempla a los trabajadores y a los administradores, hay también una preocupación muy grande por el control social, por los usuarios.
Hace ya muchos años que en Brasil existe un Consejo Nacional de Salud, que tiene una fuerte composición de control social, o sea, una presencia de los usuarios. Ese Consejo Nacional de Salud se reúne todos los meses, ahora con la presencia constante del Ministro de Salud, y tiene la siguiente composición: el 50% de los miembros del Consejo Nacional de Salud representan a los usuarios; el 25% a los administradores estaduales, municipales, federales y privados; y el 25% a los trabajadores, a través de representaciones nacionales. Periódicamente se realiza la Conferencia Nacional de Salud, que también tiene sus Conferencias estaduales y municipales; es un foro deliberativo para analizar qué debemos hacer y qué planificación debemos hacer del Sistema Único de Salud con carácter general.
Para terminar, voy a exponer los principales elementos de la agenda, que encara la salud como una función esencial. Se apunta a recomponer el déficit de personal que hoy existe en el país; la desprecarización del trabajo; la construcción de carreras; políticas de recursos humanos para la diversidad de realidades; la formación y calificación profesional, con el correlato de las carreras profesionales; políticas de recursos humanos específicas que atiendan a áreas alejadas o de baja densidad demográfica, áreas fronterizas, y para el ejercicio profesional en el MERCOSUR; implantación de un proceso de negociación en todo el país, buscando una nuevo modelo de regulación de la formación, un nuevo modelo de regulación del trabajo en salud, un nuevo modelo de gestión del trabajo y una nueva forma de negociación con los trabajadores.
Esto es lo que quería decir sobre nuestro trabajo hoy en Brasil.
(Aplausos)
Dr. TABARÉ GONZÁLEZ.- Agradecemos a Maria Helena Machado esta tan útil explicación del arduo trabajo que están encarando en el marco de un sistema nacional de salud que se puso en marcha años atrás. Cuando Maria Helena se confundió y habló de Conferencia, yo recordaba que la 8ª Conferencia Nacional de Salud en Brasil es un hito histórico. Ojalá esta 8ª Convención tenga esa misma trascendencia histórica, porque de la 8ª Conferencia Nacional de Salud en Brasil salió el mejor texto constitucional del mundo en materia de salud. Pero, a pesar de eso, es necesario un escenario político positivo para enfrentar la restauración de todas esas ideas y llevarlas a la práctica en un país tan grande, hermoso y diverso.
No sé si, aprovechando que quienes controlan el tiempo aún no nos han hecho ninguna advertencia, los convencionales desean formular alguna pregunta a Maria Helena Machado. Si no es así -en realidad, habría tantas preguntas para formularle que seguramente vamos a aprovechar las horas que esté en Montevideo para enriquecernos con su experiencia-, sólo nos resta agradecerle una vez más su presencia y su aporte.
(Aplausos)