Sábado 7 de agosto de 2004
Dr. MIGUEL FERNÁNDEZ GALEANO.- En el marco de esta 8ª Convención Médica Nacional, vamos a escuchar una conferencia del Profesor Emérito Dr. Hugo Villar, titulada "La salud, una política de Estado".
Creo que el intercambio que tuvimos en la tarde de hoy en Grupos de Trabajo, precisamente para discutir la política de salud y cómo orientarnos hacia un Sistema Nacional de Salud, es una discusión que sin duda está llena de contenidos, de aspiraciones, de sueños, pero también de cuestiones concretas que tienen que ver con cómo reformar y cambiar el sistema de salud.
El Comité Organizador de la 8ª Convención Médica Nacional entendió que, además de la reflexión que se llevara adelante entre los médicos, era muy importante que esa discusión y ese intercambio estuvieran acompañados por las propuestas de una persona que, como Hugo Villar, es un referente en materia de organización del sistema de salud y de política sanitaria.
Seguramente, la mayoría de los que estamos aquí oímos del Prof. Hugo Villar, por primera vez, la idea de trabajar hacia un Sistema Nacional de Salud. Hoy, en el ecuador del tratamiento de este tema -posteriormente pasaremos a votar los distintos puntos que fueron sometidos a consideración de los Grupos de Trabajo-, nos ha parecido interesante tener un momento de reflexión escuchando la intervención del Prof. Hugo Villar.
Dr. HUGO VILLAR.- Creo que el tema de la salud es uno de los grandes temas nacionales, que debería formar parte de una verdadera política de Estado, es decir, de una política elaborada con una visión estratégica, no sometida a los vaivenes de la política partidaria, ni a los cambios periódicos de gobierno o de Ministro; porque es un tema que afecta a la población en su conjunto y, en particular, a miles de trabajadores de la salud y sus familias y a los proveedores de insumos asistenciales.
Me adelanto a decir que, aunque resulte paradójico, la actual crisis por la que atraviesa el Sector Salud es tan grave y generalizada que crea, a su vez, una situación especialmente favorable para impulsar firmemente la necesidad de avanzar en el país hacia un Sistema Nacional de Salud.
Como frente a cualquier situación que nos proponemos estudiar y mejorar, corresponde analizar dos aspectos del Sector Salud en nuestro país: el diagnóstico y las propuestas.
El diagnóstico tiene dos grandes etapas: el análisis de situación, con la identificación de problemas, y la identificación de las causas determinantes de los problemas.
Es frecuente en el país oír dos afirmaciones:
( "se ha insistido demasiado en el diagnóstico"
( "en el diagnóstico estamos todos de acuerdo".
En cuanto al primer punto, parece correcto profundizar en el diagnóstico, como lo han hecho las organizaciones sindicales y algunos partidos políticos, porque el diagnóstico condiciona las propuestas.
En cuanto al segundo aspecto, cabe preguntarse si eso es realmente así, si estamos de acuerdo en el listado de problemas y también en las causas que los producen. ¿Desde qué ideología? ¿Desde qué perspectiva social y desde qué posición socioeconómica?
¿Identificamos las mismas causas de la crisis quienes pensamos que la salud es un derecho y quienes la consideran una mercancía?, ¿las empresas de seguros de salud y las instituciones de asistencia médica colectiva?, ¿la inmensa mayoría de los médicos y demás trabajadores de la salud, y los empresarios que lucran con la enfermedad?, ¿las transnacionales y los laboratorios nacionales productores de medicamentos?
En nuestro diagnóstico -podríamos decir: el diagnóstico de los sindicatos de la salud, de las organizaciones sociales y académicas, de algunos partidos políticos y de los defensores del derecho a la salud- identificamos los siguientes problemas fundamentales:
En primer lugar, en cuanto a la estructura del Sector Salud, el hecho más importante es que no hay un Sistema de Salud, porque, en su definición más simple, un sistema "es un conjunto de cosas que, ordenadamente relacionadas entre sí, contribuyen a un objetivo común".
Lo que existe, en cambio, es un conjunto caótico de instituciones públicas, de instituciones de asistencia médica colectiva y de empresas lucrativas, no interrelacionadas ni coordinadas entre sí.
El MSP no cumple el papel de órgano rector que le asigna la Constitución de la República -no hay sistemas de gestión de alcance nacional-; el subsector público está fuertemente centralizado, y el subsector privado está integrado por un conjunto extremadamente heterogéneo en sus fines, organización, actividades y resultados.
En cuanto al funcionamiento del sector, no hay políticas de Estado en materia de salud, no hay un Plan Nacional de Salud, no existen normas generales de actuación, ni criterios de evaluación y de control de calidad. Ni puede haberlos -acotamos- si no hay un Sistema de Salud.
El Sector Salud atraviesa una situación de crisis generalizada que afecta tanto al sector público como al sector privado, con cierre reiterado y a ritmo creciente de IAMC; disminución de la cobertura asistencial; deterioro de los servicios públicos; desempleo de miles de trabajadores, salarios insuficientes, retrasos en los pagos de salarios y beneficios sociales; disminución de la calidad asistencial; no existen posibilidades para una participación social organizada; y hay un incremento alarmante de empresas que lucran a expensas de la enfermedad y acentúan las desigualdades.
Son síntomas y signos alarmantes de una situación que desmejora día a día.
A nuestro juicio, ¿cuáles son las causas determinantes de la crisis?
En primer lugar -y probablemente la más importante, aunque es extrasectorial-, una política socioeconómica generadora de desempleo, miseria, hambre, desnutrición y enfermedades.
Y dentro del Sector Salud:
( un modelo de organización caótico, sin planes ni normas;
( un modelo de atención que no da respuestas completas a las necesidades de la población;
( un modelo de gestión empírico, obsoleto y no participativo;
( y un modelo de financiamiento inadecuado, socialmente injusto, que castiga al enfermo cuando más necesita y que impide una atención a la salud de orientación preventiva, no por decisión de los médicos, sino porque el sistema no lo permite.
Entendemos que esta no es una crisis coyuntural. Es una crisis de estructura y como tal debemos tratarla. No se resuelve con préstamos bancarios o internacionales, ni con cierre de mutualistas, ni con disminución de puestos de trabajo, ni con la reducción o no pago de salarios y beneficios sociales, ni con simples mejoras en la gestión -como piensan algunos que gastan fortunas en contratar consultorías-, ni con el aumento de las cuotas o de los tiques llamados moderadores.
¿Cuáles son nuestras propuestas? Creemos que el país necesita un proyecto transformador que incluya como aspectos fundamentales
1. organizar los servicios de salud;
2. desarrollar un modelo de atención integral a la salud y de orientación preventiva;
3. organizar un modelo de gestión transparente, de orientación científica y de carácter participativo;
4. crear un nuevo modelo de financiamiento.
Primer punto: organización de los servicios de salud.
Creemos que la atención de la salud de una población debe ser organizada. Las formas desorganizadas de atención, como la nuestra, libradas al mercado, a la oferta y a la demanda, y donde la salud es una mercancía más, han fracasado en el mundo; no nos sirven. Dan pobres resultados, son ineficaces e ineficientes.
La experiencia internacional es categórica: los países con sistemas organizados aseguran cobertura universal, son más equitativos, obtienen los mejores resultados y resultan menos costosos.
La atención mercantilista, desorganizada, no asegura cobertura integral -no puede asegurarla-, resulta muy costosa -como lo vamos a ver-, no cubre las necesidades de la población, carece de equidad y es, por tanto, poco eficaz y poco eficiente.
Hay un informe muy ilustrativo de la Organización Mundial de la Salud, del año 2000, que muestra los países con mejores indicadores de salud, y ahí están Japón, Suiza, Finlandia, Suecia, Luxemburgo, Francia, Canadá, Países Bajos, Gran Bretaña, Austria, Italia, Australia, Bélgica y Alemania, todos países con sistema nacionales de salud. Y recién en el lugar decimoquinto de los países desarrollados están los Estados Unidos de Norteamérica, aunque según un informe distinto de la OMS, que toma en cuenta otros indicadores, ocupa el lugar 37 en 191 países del mundo.
Quiere decir que los países desarrollados, con la excepción de los Estados Unidos de Norteamérica, tienen sistemas de salud organizados y los servicios públicos son de excelente calidad. Seguramente, en la sala hay compañeros que han vivido en varios países de Europa y saben que toda la gente va a los mismos servicios. Los hospitales son de excelente calidad y la atención del primer nivel es de excelente calidad, de manera que no hay necesidad de recurrir a servicios privados, salvo alguien que quiera determinados beneficios muy especiales.
En cambio, en los Estados Unidos existe un sistema caótico. La competencia es el elemento primordial, el lucro es el objetivo fundamental y carece de equidad. Los datos oficiales del año pasado mostraban que había 43 millones de habitantes sin cobertura, pero este año, según un informe que acabo de recibir, ya son 44 millones de habitantes los que no tienen ningún tipo de cobertura asistencial, y el 60% restante tiene una cobertura condicionada a su capacidad de pago, es decir, a su capacidad de contratar seguros de salud.
¿Qué entendemos por un Sistema Nacional de Salud?
Es el conjunto de instituciones públicas y privadas no lucrativas, integradas en una red de servicios, con niveles y modalidades de atención interrelacionados, con un órgano rector y niveles de gestión integrados por la administración, los trabajadores y los usuarios, con centralización de políticas generales, un plan nacional de salud y normas generales de gestión, y con una importante descentralización de recursos y capacidad de decisión.
Sé que hay compañeros que, compartiendo propósitos muy similares a los que estamos enunciando, prefieren denominarlo Sistema de Atención Médica Integral. Nosotros preferimos hablar de Sistema Nacional de Salud, primero porque, como enseguida recordaremos, el concepto de atención a la salud es mucho más amplio que el concepto de atención médica integral; segundo, porque la atención a las personas es actualmente una actividad multidisciplinaria, por definición, y debería ser además interdisciplinaria y transdisciplinaria, incluyendo la atención médica, odontológica, de enfermería, de dietética, psicológica, de trabajo social y farmacéutica.
Por otra parte, es la denominación que han adoptado los países que tienen sistemas organizados.
Un Sistema Nacional de Salud no necesita otros adjetivos. Si no es único, no es nacional. Si no es integral, no es un sistema.
¿Cuál es la misión de un Sistema Nacional de Salud?
( Asegurar una cobertura total, con accesibilidad geográfica, económica y cultural a los servicios.
( Organizar una atención equitativa según necesidades -no quiere decir que todos vayan a recibir la misma atención-, de tipo integral y de orientación preventiva.
( Mantener y mejorar la salud de la población.
( Asegurar condiciones higiénicas de trabajo y remuneraciones justas.
( Asegurar lo que la Organización Mundial de la Salud llama la capacidad reactiva del sistema, es decir, "la capacidad de limitar los ataques a la dignidad y a la autonomía de las personas, así como los temores y la vergüenza asociados a menudo a la enfermedad". Un sistema de salud debe proteger al conjunto de habitantes de los riesgos sanitarios, pero asume también la responsabilidad de vigilar que las personas y los trabajadores sean tratados con respeto y en forma digna.
( Asegurar una financiación suficiente y equitativa de los servicios de salud.
¿Cuál sería la estructura de organización del Sistema?
Trataremos de dar respuesta a algunas de las preguntas planteadas a los Grupos de Trabajo.
Sería un servicio descentralizado, con un órgano rector: el Ministerio de Salud Pública -esto lo establece la Constitución-, pero con un órgano de gobierno que preferimos llamar Consejo Nacional de Salud; hay compañeros que le llaman Junta, pero preferimos Consejo, porque lo de Junta tiene una connotación más bien municipal.
Tendría tres niveles de organización -cuantos menos, mejor-: un nivel central, un nivel departamental y un nivel institucional. Somos partidarios de la integración de Consejos Departamentales de Salud, y una red de servicios con sus diferentes niveles de complejidad.
Creo que es importante que nos pongamos de acuerdo en que centralización y descentralización no son opciones; son aspectos complementarios e interdependientes. Es necesario centralizar políticas generales, un plan nacional de salud, normas generales de atención, de gestión y de evaluación -que ahora no existen-, y elaborar programas de alcance nacional para asegurar la unidad del sistema, porque si esto no está centralizado, no hay sistema. Pero a su vez debe haber descentralización no sólo ejecutiva, como a veces se dice; debe haber descentralización de políticas y planes departamentales de acuerdo con las características de cada departamento del país; descentralización de procedimientos, fundamentalmente, de capacidad de decisión y de recursos, para agilitar el funcionamiento y simplificar la gestión.
Nosotros somos firmes partidarios de la organización de Sistemas Departamentales y Sistemas Locales. Además, es una forma de ir construyendo el sistema gradualmente. Hay un ejemplo de Tacuarembó que es muy claro en este sentido. Aun dentro de las normas jurídicas vigentes, casi han creado un sistema departamental, aunque le falta descentralización en materia de recursos y de capacidad de decisión.
Y también debe haber descentralización de sistemas locales cuando la complejidad del territorio lo amerite.
Estamos también a favor de la regionalización de los Servicios de Alta Complejidad; por ejemplo, hay elementos que fundamentan el establecimiento de un centro de trauma -o más de uno, si se demuestra su necesidad- descentralizado; y lo mismo sucede con las neurocirugías, que ya se están haciendo también en Tacuarembó.
¿Cuál sería el modelo de atención a la salud?
Partimos de la base de que el hombre es un ser biológico (cuerpo y psiquis) y un ser social. Es una unidad orgánica, psicológica y social, en interacción dinámica y dependiente con el medio ambiente natural y con el medio social.
Como lo recordaba hoy un compañero, con el Dr. Roberto Capote -un asesor de la OPS- intentamos hace unos años, no dar una definición, sino resumir el concepto de salud.
Dijimos que la salud es un derecho humano fundamental, una categoría biológica y social en unidad dialéctica con la enfermedad, resultado de la interacción del individuo y el medio; que condiciona niveles de bienestar físico, mental y social, permite desarrollar plenamente una actividad social económicamente productiva, está condicionada a cada momento histórico del desarrollo de la sociedad -no es lo mismo el concepto de salud en el Congo, en Uruguay, en Haití o en Suecia-, y constituye un inestimable bien social.
¿Cuáles son los factores condicionantes del nivel de la salud? Esto importa para ver después qué papel juega el sistema.
Los enumeramos rápidamente:
( el sistema social y la política socioeconómica;
( el desarrollo económico social;
( la distribución del Producto Bruto Interno (porque puede ser un país muy rico pero que distribuya mal, como Brasil);
( el nivel de vida y la calidad de vida;
( factores ecológicos;
( factores demográficos;
( y servicios de salud. Este es el Sector Salud.
Esto es específicamente a lo que nos estamos refiriendo en materia de organización.
Por eso es que la atención a la salud necesita acciones intrasectoriales y acciones extrasectoriales. Debe ser multisectorial y multidisciplinaria.
¿Qué entendemos por atención a la salud integral? No siempre compartimos los mismos conceptos.
Tiene acciones dirigidas a las personas: mantener y mejorar la salud; proteger contra daños físicos, químicos y biológicos; recuperar la salud; rehabilitar física, psíquica y socialmente al enfermo. Es decir, lo que entendemos por atención integral: promoción, protección, recuperación y rehabilitación. Todas estas acciones -porque este no es un campo limitado a especialistas- deben hacerse con una orientación preventiva.
Pero además es necesario desarrollar acciones extrasectoriales, que fueron mencionadas en el Grupo de Trabajo donde yo estuve.
Están las dirigidas a las personas, que son fundamentales -cada una merecería una disertación-: trabajo, alimentación, vivienda, educación, recreación -que hoy parece un artículo de lujo para la mayoría-, vestimenta, comunicaciones, seguridad social integral.
Asimismo, hay acciones dirigidas al medio ambiente:
( para mantenerlo y mejorarlo (promoción);
( para protegerlo contra daños físicos, químicos y biológicos (protección);
( para tratar el aire, las aguas y las tierras contaminadas (recuperación);
( para rehabilitar las áreas verdes y deforestadas (rehabilitación).
También aquí podemos hablar, entonces, de una atención integral al medio ambiente.
En cuanto a la organización de la atención, decimos que debe haber niveles de atención -primer nivel, segundo nivel y tercer nivel- definidos, interrelacionados y coordinados entre sí, sin falsas oposiciones, es decir, con un desarrollo armónico y proporcional a las necesidades de la población.
Nosotros tenemos claro, compañeros, que hay que fortalecer el primer nivel, pero también tenemos claro que no hay que plantear falsas oposiciones, porque hay que brindar el nivel de atención que cada persona necesita.
Con respecto a las modalidades de atención, planteamos:
( atención de urgencia y de emergencia coordinada entre los tres niveles;
( atención ambulatoria a demanda pero también programada;
( atención en hospitalización en régimen continuo o discontinuo y aplicando el concepto de atención progresiva;
( atención domiciliaria también a demanda y programada;
( atención quirúrgica ambulatoria cada vez más desarrollada y en régimen de hospitalización.
Pasemos al modelo de gestión.
Creo que todos debemos contribuir a cambiar la "cultura del sector". Debemos desterrar los favoritismos políticos partidarios, los acomodos y prebendas, que conducen irremediablemente a la corruptela del sector. Debe organizarse, a todos los niveles, una gestión transparente, con participación de la administración, de los trabajadores y de los usuarios. Debe haber trabajadores con espíritu de servicio, atendiendo de la mejor manera posible las necesidades de la población; y una administración que tenga como objetivo armonizar el mayor bienestar posible para los usuarios del servicio y para los trabajadores del sector.
El nuevo modelo de gestión debe implementar cambios fundamentales:
( un Sistema de Administración de Recursos Humanos, incluyendo un Estatuto del Trabajador de la Salud;
( un Sistema de Administración de Recursos Materiales que incluya una Política Nacional de Medicamentos y una Política de incorporación y uso de tecnología;
( un Sistema de Administración de Recursos Financieros, incluyendo sistemas de información normalizados y de contabilidad presupuestal, financiera, patrimonial y de costos;
( un Sistema Nacional de Auditoría y Control de Calidad.
Hemos analizado tres de los grandes cambios que señalábamos como necesarios. Nos queda el tema de financiamiento.
Hay un mito repetido en materia de financiamiento: "En el Uruguay se gasta mucho en salud".
En general, cuando se habla de este tema, se hace referencia al porcentaje del PBI que se gasta en salud. Esto lleva a conclusiones equivocadas y engañosas.
Veamos, compañeros, algunas cifras del gasto en salud como porcentaje del PBI: Estados Unidos, 13,7%; Uruguay, 10%; Suecia, 9,2%; España, 7%; Gran Bretaña, 6,3%, y Cuba, 6,3%.
¿Podríamos derivar de aquí que Uruguay gasta casi como Estados Unidos y más que todos estos países desarrollados y que Cuba? Esa conclusión resultaría absurda.
El problema es que los porcentajes del PBI nos indican cómo se distribuye el Producto Bruto Interno, qué porcentaje se gasta en salud, pero no cuánto se gasta, y mucho menos cómo se gasta.
Este indicador no nos sirve porque nos lleva a falsas conclusiones, que se siguen repitiendo por radio y televisión: "el Uruguay gasta mucho".
Para saber cuánto se gasta, tenemos que usar otro indicador: el gasto en dólares por habitante al año.
¿Qué nos dice este análisis? En 1999, Estados Unidos gasta U$S 4.183 por habitante/año; Suecia, que tiene un seguro universal, gasta la mitad, U$S 2.456; Gran Bretaña, que es el primer país capitalista que, en 1948, organizó un Servicio Nacional de Salud, gasta U$S 1.303 (menos de la tercera parte que Estados Unidos); España, U$S 1.071; Cuba, apenas U$S 131; y Uruguay, en el año 1999, gastaba U$S 660, pero de acuerdo con datos recibidos recientemente, gastó el año pasado U$S 315 por habitante.
A su vez esas cifras nos dicen cuánto se gasta, pero no cómo se gasta.
Por otra parte -y este es un dato también muy importante-, ¿cuál es el gasto del Estado en salud y cuál es la experiencia internacional?
La participación del Estado en el gasto público en salud es, en Estados Unidos, del 44,7%; en Uruguay, 46,4%; en España, 76,8% -y tomo a España porque, después de Grecia, es el Estado que gasta menos en servicios de salud y, sin embargo, gasta prácticamente el 77%-; en Finlandia, el 76,3%; y en Cuba, el 87,5%.
Creo, estimados colegas, que no hay elementos para afirmar si en el país se gasta mucho o poco en salud.
Lo que sí podemos decir es:
( que se gasta mal,
( que están mal distribuidos los recursos,
( que hay superposición innecesaria de recursos de alta tecnología,
( que coexiste el derroche con la miseria
( y que obtendríamos mejores resultados si organizáramos un Sistema Nacional de Salud y se administraran mejor los recursos.
En algunos países de América Latina se ha ensayado un sistema de financiamiento basado en aportes tripartitos: del trabajador, del empleador y del Estado. Es un sistema que ha fracasado porque resulta socialmente injusto y económicamente inseguro. Es socialmente injusto porque el trabajador aporta tres veces: paga un porcentaje del salario como trabajador, paga impuestos como consumidor y paga impuestos como ciudadano. Y es económicamente inseguro porque la experiencia muestra que el Estado retrasa el pago de sus aportes.
Creemos que un Sistema Nacional de Salud, para que funcione bien, requiere un financiamiento basado en un Seguro Nacional de Salud, con dos aspectos a tener en cuenta: primero, debe tener un sistema de recaudación de tipo equitativo y solidario, con una fuerte participación del Estado -por que así lo muestra la experiencia internacional- y un aporte personal proporcional a los ingresos personales o familiares; y, segundo, un sistema de distribución a las instituciones -como se señalaba bien en un Grupo- que debe tomar en cuenta la población cubierta, los riesgos epidemiológicos, el tipo de servicios ofertados y los resultados obtenidos, de acuerdo con las normas de evaluación aprobadas por los profesionales del país.
Sistema Nacional de Salud y Seguro Nacional de Salud son necesarios e interdependientes. Uno sin el otro no solucionan los problemas. Si organizáramos solamente un Seguro, seguiríamos con los mismos problemas de mal uso del dinero; y si organizáramos un Sistema Nacional sin Seguro, seguramente estaría mal financiado.
A su vez, es necesario separar la atención a la salud, de la financiación de los servicios. Las instituciones no tienen por qué tomar a su cargo el problema de si la persona está o no asegurada. Eso lo da la tarjeta correspondiente de asegurado. El problema de la financiación es aparte.
Por eso, deberían ser organismos autónomos.
Termino, compañeros.
Creo que estas propuestas no son utopías inalcanzables. Se pueden implementar en el país desde mañana, en muchos aspectos, con los actuales recursos disponibles. La experiencia después lo dirá, pero hay que empezar con los recursos disponibles.
Tampoco son propuestas para el largo plazo. Se pueden empezar a implementar de inmediato, aun dentro del marco jurídico actual, porque en la organización de la salud -del mismo modo que en la atención a un enfermo- hay una "ética de la urgencia".
Estas propuestas tienen en general el respaldo de los sindicatos de la salud, de las organizaciones sociales y académicas vinculadas a la salud, y están avaladas por la experiencia internacional. Falta el apoyo político, y eso depende también de nosotros mismos.
Esto no es incompatible con la tarea de trabajar y luchar por superar los problemas inmediatos, los temas acuciantes del día a día. Por el contrario, debemos mirar cerca y mirar lejos, teniendo clara la meta, para que nuestras consignas del día nos acerquen cada vez más a nuestro objetivo, sin desviarnos de la ruta.
Las generaciones que nos precedieron, desarrollaron en el país una "cultura de la ética, la sobriedad y la solidaridad", que es opuesta a la cultura del individualismo, la competencia salvaje, el "vale todo", el lucro desmedido y el mercantilismo.
En el campo de la salud, esa cultura se expresó en el concepto de "ayuda mutua", que a partir del siglo pasado llevó a la creación del mutualismo, de la asistencia médica colectiva no lucrativa, una experiencia auténticamente uruguaya que debemos defender y fortalecer, para construir sobre sus cimientos un sistema de atención a la salud de orientación progresiva, de accesibilidad universal, solidario, equitativo y de buena calidad, que asegure a todos la atención que cada uno necesite.
Este es nuestro compromiso social y la esencia ética de las profesiones de la salud.
Gracias, compañeros.
(Aplausos)